赵烨  李婧宇  张磊  金婷婷  张策  吴溯帆

浙江省人民医院整形外科 杭州医学院附属人民医院，杭州310000

通信作者：吴溯帆，Email: sufanwu@163.com

版权归中华医学会所有。

摘要  

目的  哨兵静脉和颞中静脉对颞区的手术和注射操作有重要影响，通过标本解剖揭示其特征。

方法  2018年1月至2019年8月，收集捐献的新鲜冰冻头颅标本20例，男12例，女8例；年龄21～88岁，平均47.2岁。对29侧颞区进行精细解剖，观察并测量哨兵静脉和颞中静脉的出现率、走行路径和层次、几何参数、属支情况及相互关系。

结果  哨兵静脉出现率28/29（96.6%），属支数2.5

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1，有6种汇合模式。水平段长（5.8

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3.8）mm，外径（1

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0.1）mm，行于颞浅筋膜和皮下脂肪层之间，垂直段长（8.2

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365站群4.3）mm，外径（1.2

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0.4）mm，向深部穿过颞浅筋膜、颞中筋膜和颞深筋膜浅层，延续为颞中静脉。哨兵静脉与面神经颞支最短距离（6

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2.7）mm。颞中静脉出现率28/29（96.6%），前半段与颧弓平行，后半段弧形下转约90°后与颧弓垂直，沿途收集（5.9

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2.7）支属支。颞中静脉长度（82.3

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8.6）mm，最粗处外径（3.6

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0.7）mm。

结论  哨兵静脉垂直穿越数层软组织后直接延续为颞中静脉，其位置恒定，是颞区手术时重要的定位标志。颞中静脉口径粗大且固定于颞浅脂肪垫内，收集颞区深浅两个层次静脉回流，可能是颞部脂肪移植引起肺梗死的主要血管，应避免损伤。

关键词：尸体解剖；颞中静脉；哨兵静脉；颞部解剖；注射填充

365建站客服QQ：800083652

Anatomic study of sentinel veinand middle temporal vein in Chinese

Zhao Ye，Li Jing Yu，Zhang Lei，Jin Ting Ting，Zhang Ce，Wu Sufan. Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Zhejiang Provincial People's Hospital/Affiliated People's Hospital

Hangzhou Medical College，Hangzhou 310000, China

Corresponding author：Wu Sufan，Email：sufanwu@163.com

【Abstract】

Objective Sentinel vein(SV) and middle temporal vein(MTV) have important effects on the operation and injection of periorbital and temporal areas, but the relevant anatomical data are few.MethodsFrom January 2018 to August 2019, 20 donated freshfrozenhead specimens (12 males and 8 females) were collected in various regions of China, with an average age of 47.2(21～88)years.Temporal region of29 hemi-facial aredissected in layers, and the occurrence rate, route，geometric parameters, branchesand correlation of SV and MTVare observed and measured.

ResultsOccurrence rate ofSV is96.6%（28/29）,the subcutaneous subordinate branches ofSV are2.5

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1in average, joining together in 6 kinds of mode. The horizontal sectionlengthis5.8

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3.8mm，andoutside diameter 1

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0.1mm.TheVertical section lengthis8.2

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4.3mm，andoutside diameter 1.2

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0.4mm, steering verticallytothedeep through the superficial temporal fascia ，middletemporal fascia(MTF) and superficiallayerofdeeptemporal fascia (SDTF)，continuingto the MTV.The minimal average distance between the SV and TFN is6

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2.7mm. Occurrence rateofMTVis 96.6%（28/29）.The first half of MTV is parallel to the zygomatic arch and runs across the superficial temporal fat pad，then turn down near the upper pole of the external ear wheel, and run vertically in front of the ear，5.9

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2.7 peripheral branches are collected along the way. The length of temporal middle vein is82.3

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8.6mm, and outer diameter of the thickest pointis3.6

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0.7mm.

ConclusionSentinel vein is the main branch of middle temporal vein. It passes through several layers of soft tissue vertically and directly into the MTV.Position of sentinel vein is relatively constant, which is an important localization marker in the operation of the temporal region. The middle temporal veinhas large diameter，fixing in the superficial temporal fat pad, collecting the venous reflux of the temporal area at both superficial and deep, which may be the main cause of pulmonary infarction caused by the temporal fat transplantation, and injury should be avoided.

【Key words】  Autopsy；Middle temporal vein；sentinel vein；temporalanatomy；filler injection

颞部是整形外科手术及注射操作中容易发生并发症的部位，作为面部的重要组成部分，与额部、眶部、颊部、颧部相邻，拥有丰富且复杂的静脉系统，该区域血管较多、层次复杂，还有面神经额支穿行其间。哨兵静脉和颞中静脉作为颞部静脉交通系统的重要干支，其详细的解剖数据较少，尤其是哨兵静脉。它们属支众多、走行复杂、穿越不同层次、极大地增加了颞部注射和手术的危险性。有学者指出，颞中静脉可能和脂肪注射引起肺动脉栓塞等致命并发症有关[1-5]；而哨兵静脉是额颞部除皱术的警示标志。两者形成该区域主要的静脉回流系统，了解哨兵静脉和颞中静脉及其属支的详细解剖十分重要，掌握其基本特征可有效提高手术和治疗的安全性。我们对此进行解剖研究，现报道如下。

材料与方法

一、材料

2018年1月至2019年8月，于国内多地收集捐献的新鲜冰冻头颅标本，保存于解剖教研室冰柜。排除眶周和额颞部外伤，将符合标准标本纳入研究20例；男12例，女8例，年龄21～88岁，平均47.2岁。用不同颜色塑胶灌注动静脉，在室温中自然缓慢解冻后用于解剖。由于其中11侧颞部用于其他解剖研究，因此共有29侧（男19侧，女10侧）标本进行了哨兵静脉和颞中静脉的解剖。

二、解剖方法

从额部中央沿发际线向外设计切口线，过耳前向下止于下颌缘，内侧沿睑缘设计切口线，保留眉毛作为体表标志，将皮肤从上向下剥离掀起，使用15号小圆刀和眼科剪做精细锐性剥离，剥离及显露层次顺序为：皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、颞中筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞浅筋膜深层、颞深脂肪垫和颞肌。在分离时保留皮下脂肪层的动静脉和神经，在离断各重要结构及向深层进入之前，用相机和摄像机留下影像资料，并对所需要测量的解剖结构，使用软尺、硬尺、电子游标卡尺测量长度、外径及间隔距离，做详细记录，进行统计分析。

1.哨兵静脉和颞中静脉的分段观察，将哨兵静脉分为水平段和垂直段进行观察和测量。（1）水平段为哨兵静脉起点（当属支汇合形成一支与主干大小相近的血管时，该汇合处即为哨兵静脉起点）至穿入颞浅筋膜点；（2）垂直段为哨兵静脉穿入颞浅筋膜点至穿入颞深筋膜浅层点。本研究将颞中静脉分为横段和竖段两部分进行观察和测量。横段为颞中静脉走向与冠状面夹角>45°时为横段（图1f点左侧）。竖段为颞中静脉走向与冠状面夹角<45°时为竖段（图1f点右侧）。

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图1 哨兵静脉和颞中静脉示意图  1A：哨兵静脉和颞中静脉的体表投影和测量点，a为哨兵静脉起点，b为哨兵静脉穿入颞浅筋膜层点，c为哨兵静脉穿入颞深筋膜浅层点，d为骨性外眦点，e为耳屏中点，f为颞中静脉转弯点，g为颞中静脉最粗点，h为颞中静脉汇入颞浅静脉或下颌后静脉处，x为过d的垂直线和过b的水平线交点，y、z为过b、h的水平线和过e的垂直线交点，n为b点到面神经颞支的最短距离点；1B：哨兵静脉和颞中静脉的纵剖面示意图，a、b、c位置,1A，a-b为哨兵静脉水平段，b-c为哨兵静脉垂直段，TFN为面神经颞支，MTF为颞中筋膜，DTFP为颞深脂肪垫，TM为颞肌，STA为颞浅动脉， STF为颞浅筋膜，ITS为颞下间隙，SDTF为颞深筋膜浅层，MTV为颞中静脉，STFP为颞浅脂肪垫， DDTF为颞深筋膜深层，OB为眶外侧壁

2.哨兵静脉皮支的分布状况：测量哨兵静脉水平段（ab）和垂直段（bc）皮肤属支数量、来源部位和汇合模式。（1）测量哨兵静脉起点（a）、穿入颞浅筋膜点（b）、穿出颞深筋膜浅层点（c）的外径，计算均值；(2)测量哨兵静脉起点至穿入颞浅筋膜点长度（ab）和哨兵静脉在颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间长度（bc），计算均值；（3）测量哨兵静脉穿入颞浅筋膜点与骨性外眦的水平（xb）和垂直（xd）距离，以及与耳屏中点水平（yb）和垂直（ye）距离，计算均值；（4）观察哨兵静脉汇入上一级静脉形式（图1）；（5）观察哨兵静脉的垂直段与面神经额支的相对位置关系，测量两者相距的最短距离（bn），计算均值；（6）观察颞中静脉属支来源和数目，分别记录横段（cf）和竖段（fh）属支数量，记录来自颞深筋膜浅面和深面的属支数量；（6）测量颞中静脉最粗点（g）外径，该点与耳屏中点水平距离（gy）和垂直距离（ey），计算均值；（7）颞中静脉总长度（ch）从颞中静脉起点（c）到颞中静脉终点（h），计算均值；（8）观察颞中静脉汇入上一级静脉位点，以及与其一同汇入的颞浅静脉的关系，测量汇入点与耳屏中点水平（hz）和垂直距离（ez），计算均值。

结   果

一、 哨兵静脉皮支分布

29侧标本中，一侧标本哨兵静脉缺如，其余28侧共出现71支皮下属支，每侧（2.5+1）支。过骨性外眦做水平线和垂直线将该部位分成4个区，各区属支出现率分别为：眶上区34支，0～3支/侧，平均1.2支，占47.9%；颞区31支，0～3支/侧，平均1.1支，占43.7%；颧区4支，4例标本各出现1支，平均0.14支，占5.6%；颊区2支，2例标本各出现1支，平均0.07支，占2.8%。属支汇合模式共有6种：（1）由一支细小静脉延续而来（5例，17.9%）；（2）由两支相似大小的静脉汇合（9例，32%）；（3）两支小静脉先汇合后，再与另一支小静脉汇合（9例，32%）；（4）3支小静脉先汇合后，再与另1支小静脉汇合（2例，7.1%）；（5）4支小静脉同时汇合（2例，7.1%）；（6）两支小静脉先汇合后，再与另2支小静脉分别单独汇合（1例，3.9%）。见图2，3。

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图2  哨兵静脉皮支汇合点和水平段的分布及汇合模式  2A:哨兵静脉起点在不同区域的出现概率，过哨兵静脉穿入颞浅筋膜点（蓝色圆点）的水平线将起点及水平段分为上部（眶区和颞区）和下部（颊区和颧区），82%起点位于上部（包括水平线），11%位于下部，7%直接起于哨兵静脉在颞浅筋膜的穿入点；2B：哨兵静脉皮肤属支的6种汇合模式。a为一支细小静脉延续而来；b为两支相似大小的静脉汇合；c为两支小静脉先汇合后，再与另一支小静脉汇合；d为3支小静脉先汇合后，再与另1支小静脉汇合；e为4支小静脉同时汇合；f为两支小静脉先汇合后，再与另2支小静脉分别单独汇合

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图3  哨兵静脉皮下属支，两个不同标本的左侧颞部解剖图  3A：哨兵静脉皮支呈树枝状，广泛分布于额颞部的皮下层内（虚线上方）；3B：哨兵静脉皮支呈鹿角状，分布于皮下脂肪层内（虚线上方），虚线下方为SMAS层，包括眼轮匝肌和颞浅筋膜。

二、 哨兵静脉的位置

起点外径0.5～1.2 mm（0.9+0.1）mm，穿入颞浅筋膜点外径0.5～2.5mm（1.2+0.4）mm，穿入颞深筋膜浅层点外径0.5～4mm（1.3+0.6）mm。哨兵静脉水平段长度0~16mm（5.8+3.8）mm，哨兵静脉垂直段长度3～20mm（8.2+4.3）mm。哨兵静脉在颞浅筋膜的穿入点与骨性外眦的水平和垂直距离分别是7～19mm（13+3.4）mm、5～19mm （12.8+3.8）mm，与耳屏中点水平和垂直距离分别是53～77mm （68.8+6）mm、21～58mm （35.9+10.5）mm。在所有标本中，哨兵静脉均延续成为颞中静脉。29侧标本共解剖出25侧面神经颞支，哨兵静脉均位于面神经颞支外侧，最短距离0～12mm（6+2.7）mm

三、 颞中静脉属支

共发现166支属支，横段上方63支（38%），6支浅面（3.6%），57支深面（34.3%）；横段下方57支（34.3%），6支浅面（3.6%），51支深面（30.7%）；竖段内侧28支（16.9%），均来自深面（16.9%）；竖段外侧18支（10.8%），2支浅面（1.2%），16支深面（9.7%）。颞中静脉最粗点外径2.5～5mm （3.6+0.7）mm，最粗点与耳屏中点水平和垂直距离分别为20～56mm （37.1+9.4）mm、20～54mm（38.3+9.1）mm。颞中静脉总长度68～97mm（82.3+8.6）mm。颞中静脉通常与颞浅静脉一起汇入下颌后静脉，汇入点与耳屏中点水平和垂直距离分别为10～23mm（15.8+4）mm、-15～26mm（10+8.8）mm。见图4。

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图4  左颞部颞中静脉走行与周围血管的关系  4A：颞中静脉在颧弓上方近乎平行于颧弓行走，在接近耳前处转向下方走行；4B：粗大的颞中静脉在转向下行的过程中收集了颞深静脉的回流；4C：颞中静脉在走行过程中分为两股，向前行进一段距离后重新汇合；4D：哨兵静脉收集皮肤属支后穿向深部，延续为颞中静脉，继续向后方行走，在接受颞深静脉的汇入后转向下方，于颞浅静脉一同汇入下颌后静脉。SV为哨兵静脉,MTV为颞中静脉,STV为颞浅静脉,DTV为颞深静脉,☆为颞浅筋膜, △为颞深筋膜浅层

讨    论

由于哨兵静脉与面神经颞支非常靠近，在额颞部除皱手术中对面神经颞支具有警示作用，故得名哨兵静脉[6],也有人把它称作是颧颞静脉内侧支[3]。虽然哨兵静脉是一个普遍接受的名词，但对于其起止点、长度、范围、位置等，缺少详细的研究数据。我们认为，由于哨兵静脉在皮下脂肪层内的属支方向各异、数目不同，但汇总点具有一定的共性，也容易辨认，因此将此汇总点作为哨兵静脉的起点比较合理，此外，其穿过颞深筋膜浅层的位点也容易精准定位，所以将此点设计为哨兵静脉的终点比较合理。另外，在解剖中发现，其属支汇总后常有一段平行行走距离，而后突然向深部穿入，根据这一走行形态，提议将哨兵静脉分为水平段和垂直段，而临床应用上所指的哨兵静脉应该是哨兵静脉的垂直段。

哨兵静脉由数支细小的皮下属支汇合而成，这些属支主要来源于眶外侧的额颞部，其中眶上区和颞区属支较为恒定，通常为1～2支，偶为3支。而颊部和颧部属支较少，可能是因为中面部还存在着角静脉、面横静脉、面静脉等重要回流静脉。哨兵静脉起点可出现在颞浅筋膜穿入点周围16mm内的多个方位，多位于内上方，最常出现于9点钟（内侧）方向。通常情况下，2支细小静脉汇合成一支略粗静脉，形成哨兵静脉，或再与一支粗细相近的静脉一起汇合成更粗大的哨兵静脉，此汇合点即是哨兵静脉起点。哨兵静脉水平行走于皮下脂肪层，即为其水平段，之后突然垂直向深部转向，穿入颞浅筋膜，此即哨兵静脉水平段终点、垂直段起点，该点位置与以往报道“哨兵静脉穿入颞浅筋膜点位于颧额缝外侧1～2cm”相符[6-7]。哨兵静脉起点外径（0.9+0.1）mm，穿入颞浅筋膜时略有增粗，达到（1.2+0.4）mm,小于高加索人报道的3mm直径[6]。

哨兵静脉垂直段是有临床意义的一段。首先，垂直段垂直走行使得浅静脉和深静脉相交通，将浅表静脉血回流。研究发现，垂直段也可出现0～5支属支，属支数量与垂直段长度有关，但不呈正比，<6mm垂直段未出现属支。其次，垂直段通常位于面神经颞支后方12mm范围内），平均6mm，对术中定位面神经颞支起到了重要作用。哨兵静脉垂直段在走行过程中略有增粗，最后穿入颞深筋膜浅层，此穿入点即为哨兵静脉终点、颞中静脉起点，也可看作前者作为属支在后者的汇入点。有研究发现，2例标本出现双支哨兵静脉，其中一支位置正常，额外一支位于其外侧1.5cm[7]。本研究有9侧标本的眉部静脉在沿眉上缘走行后汇入哨兵静脉，与之前研究相符[1]，其中2侧眉部静脉与眉间静脉相交，而眉毛深面未发现明显静脉支。同时，有2例标本哨兵静脉的眶上和额部的属支与颞浅静脉在额颞部的分支相交通，说明在眉间部和颞顶部注射填充时，存在栓塞哨兵静脉和颞中静脉的可能。

哨兵静脉穿过颞深筋膜浅层后，以钝角或近乎直角的角度转向水平行走，延续为颞中静脉横段，并进入颞浅脂肪垫，从颧额缝外侧向外走行于颧弓上缘上方2cm左右的颞浅脂肪垫内，通常呈水平或微凸向上的拱形，所有标本的哨兵静脉均延续为颞中静脉，即颞中静脉是哨兵静脉的上级静脉。颞中静脉的大部分属支（72.3%）出现在横段， 91.6%属支来自颞深筋膜深层深面。颞中静脉在颧额缝外侧4～5cm处转为向下走行成为竖段，转角多呈圆心角90°的圆形，有时也可出现90°折角[1]。竖段呈近似直线向后下方行进，逐渐向耳屏靠近，并由深向浅穿行到达颞浅筋膜层，在外耳道前方5～22mm处跨过颧弓[9]，与颞浅静脉靠近，在耳屏附近一起汇入下颌后静脉[2，8]。也有研究认为，颞中静脉先汇入颞浅静脉[9]，本研究中，两种情况均存在。颞中静脉横段和竖段的总长6.8～10cm，其长短也主要取决于上一级静脉汇入点的高低。在颞中静脉竖段上1/3外侧，通常有一支粗大的颞深静脉汇入，其收集了颞肌周围的大量静脉血，有时也会出现两支颞深静脉的情况，另外在2例标本的4侧颞部中出现了分叉的颞中静脉。

本研究发现额颞部的静脉有浅层和深层两个回流平面，且拥有颞浅静脉、颞中静脉和颞深静脉3套回流系统，颞中静脉作为交通支担任中间1套重要的回流系统，哨兵静脉和颞中静脉分别是该回流静脉不同段的名称。在哨兵静脉的皮下属支中，经常会出现一支较粗的静脉沿眉上缘走行，最后与其他属支一起汇合于哨兵静脉起点，故在眉尾部做皮下的填充注射时，尽量在骨性外眦0.5cm以内或2cm以外进行注射，眉体部则在眉上缘以下进行填充。颞中静脉则收集颞部的深层静脉血，主要是颞深筋膜浅层及以下层次。因此，颞部的注射填充应在颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间，尽管该间隙存在粗大的哨兵静脉，但却是各层中血管穿支最少的，注射时不应进入骨性外眦上方0.5～2cm和外侧0.5～2cm之内区域，这样既不会误入哨兵静脉，也不易损伤面神经颞支。而颞深筋膜层中，存在着极粗的颞中静脉，且其上方和下方均分布众多属支，故此层各个区域均是注射填充的绝对禁地。本研究解剖的颞中静脉外径通常在3mm以上，最粗可达到5mm，在活体上测量结果超过2mm[10]，比注射时常用的21G至25G钝针外径要粗，甚至比部分脂肪移植针管都粗，因此存在较高的损伤风险。颞中静脉一旦破裂，会将附近的注射物或脂肪“吸入”静脉腔内，随血液一起回流到右心房，并从右心室内泵入肺动脉，造成肺梗死。

综上所述，本研究阐述了哨兵静脉和颞中静脉的属支、走行、外径、层次及相互关系，为眶周、额部，尤其是颞部的注射和手术提供了指导。也有不足之处，样本数量较少，受到解剖时间和方案限制，同一例标本双侧均进行解剖测量较少；静脉灌注后血管管径可能和生理情况有差异，未来拟联合B超或CTV扫描进行更精准的测量。

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