伤寒论条文各家讲解
第228条：
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
成无己《注解伤寒论》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
表未罢而下者，应邪热内陷也。热内陷者，则外热而无手足寒。今外有热，而手足温者，热虽内陷，然而不深，故不作结胸也。心中懊侬，饥不能食者，热客胸中为虚烦也。热自胸中熏蒸于上，故但头汗出而身无汗，与栀子豉汤，以吐胸中之虚烦。
方有执《伤寒论条辨》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
365建站客服QQ：800083652下之，外有热，外者外散也，故手足温不结胸。心中懊侬者，虽不结胸，而膈中则郁烦也。头汗见太阳上，方见太阳中。
喻嘉言《尚论篇》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
下之而外有热，心中懊侬，饥不能食，几成结胸矣。然手足温，则阳气未至伤陷；不结胸，则外邪原属轻微。若其人头汗出者，亦是膈中郁热上蒸所致，宜因其高而扬之，用栀子豉汤以彻其热，则阳得下通于阴，而周身濈然汗解，并可知矣。
张志聪《伤寒论集注》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
此下凡五节，论阳明之气内通于心、胸、腹、胃，凭胁而枢转于外内之义，此言阳明中土之气不能上交于心，而为心中懊侬之证也。阳明病下之，则中土已虚。其外有热而手足温，则外邪未尽。邪在外，故不结胸。土气虚不能上交于心，故心中懊侬。饥不能食者，心气内逆也。但头汗出者，心气不下交于中土而心液上蒸也。宜栀子豉汤解心中之虚热以下交，则上下调和，而在外之热亦清矣。
张锡驹《伤寒论直解》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
【注】合下五节，论阳明主合，贵得枢转以出，若合于心胸腹胃之间，无开之机，则死矣。此节言阳明之气不得交通上下，而为栀子豉汤症也。阳明病下之者，外症未解而下之也，故其外有热而手足温；热在外，故不结胸；胃络不能上通于心，故心中懊憹；下后胃虚，故饥不能食；阳明之津液主灌溉于上下，今阳明气虚，津液不得流通周遍，惟上蒸于头，故但头汗出也。宜栀子豉汤以清虚热而交通上下也。
尤在泾《伤寒贯珠集》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
阳明下后，其邪既不从里而出，又不因下而结，其外有热，手足温者，邪虽陷而未深也。心中懊侬，饥不能食者，热客胸中，而胃虚不能纳谷也。但头汗出者，胸中之热，熏蒸于上，而阳受邪气，复不能降而下行也。是为邪气入里，而未成聚之证，故宜栀子豉汤，以彻胸中之邪，亦高者因而越之之意也。
柯琴《伤寒来苏集》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
外有热，是身热未除。手足温，尚未濈然汗出，此犹未下前证，见不当早下也。不结胸，是心下无水气，知是阳明之燥化。心中懊侬，是上焦之热不除；饥不能食，是邪热不杀谷；但头汗出而不发黄者，心火上炎而皮肤无水气也。此指下后变证。夫病属阳明，本有可下之理。然外证未除，下之太早，胃虽不伤，而上焦火郁不达，仍与栀子豉汤吐之，心清而内外自和矣。
吴谦《医宗金鉴》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
〔注〕阳明经病下之，身热未除，手足温，不结胸者，是所陷之邪浅也。心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈间也，故宜栀子豉汤涌其热也。
〔集注〕程知曰：其外有热者，经邪未解也；手足温者，热入未深也。
程应旄曰：懊侬扰胃，故饥不能食。热郁气蒸，故但头汗出。
魏荔彤曰：表邪未全入里，乃即以为胃实而遽下之，则其外仍有热，究不能随下药而荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温而无濈然之汗出，则是在表者，仍在表而下之，徒伤其里耳！即不至于全在太阳者，误下成结胸，而心下懊侬，饥不能食，但头汗出，其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。
陈修园《伤寒论浅注》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
【注】阳明主合，若终合而无开机则死矣，所以言之不厌于复也。兹先以阳明之气不得交通于上下言之：阳明病，外证未解而遽下之，其外有热而手足温。热在于外，故不结胸。胃络不能上通于心，故心中懊侬。下后胃虚，故饥不能食。阳明之津液主灌溉于上下。今阳明气虚，其津液不能周流遍布，惟上蒸于头，故但头汗出，而余外无汗者，宜交通其上下，以栀子豉汤主之。受业薛步云按：栀豉汤能开阳明之合，须记之。
此言阳明之气，不得交通上下，而为栀子豉汤证也。
［述］合下五节，论阳明主合，贵得枢以出，若合于心胸腹胃之间，无开转之机，则死矣。
陈伯坛《读过伤寒论》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
书阳明病，邪已入里矣。乃胃未实而下之，邪又出外矣。书其外有热，非表热也。热邪非越出太阳之部分，在阳明外主之部分，故曰其外；又非阳明之热也，不关阳明自发之热，乃邪气化成之热，故曰有热。显见热邪避下药之锋，从里遁出外，果从何道出耶？书手足温，手足乃阳明汗出之孔道，汗可出，邪亦可出，邪不实则手足无汗出，汗不出则邪从手足出矣。独是手足为太阴标阴所主，温则系在太阴之明征，又显见阳明之标阳不达于其外，太阴之标阴不达于手足，而后有热且温也。盖下药洞开其中土，为阳明、太阴所必争，势必反开为阖，而阖力愈固，更无容邪之余地，差幸余邪出于手足耳。设上膈出胸，则变为结胸，心下因硬矣，甚且硬满而痛矣。书不结胸，明乎热邪在外不在里，未尝压制其阳，故心下无所苦也。书心中懊快，明乎太阴、阳明能阖不能开，反障碍其心阳，故心中殊不适也。夫阳明之所以主阖者，特为胃家容纳之机关；太阴所以主开者，为脾家运化之机关耳。非胃主阖，脾尤不主阖也。脾胃关闭，而中无谷养，乌得不饥乎？又乌得能食乎？吾恐其胃虚则卫气不荣于四末，手足之温不能久持也。但头汗出者，可知卫气尚充，不过与手足之邪有抵触，反逆于头而汗出耳。手足不逆冷，非额上生汗之比也。且汗出为阳微，更非纯阴结又可知。阳明存在，开其阖可矣。欲借助太阳之开力乎？太阳为外邪所间隔，恐开力不逮也。惟有启少阴之水阴，以转动其阴阳，则手足濈然汗出解矣。头汗云乎哉？栀子豉汤主之。何以舌上苔者既主之以阖阳明之不能阖，头汗出者又主之以开阳明之不能开乎？盖坎中为阴阳资始之元窍，栀豉有吐纳坎阳之妙用，便有吐纳三阴三阳之妙用。以少阴之主方而不用诸少阴，固大有造于太阳，且有造于厥阴，况少阴与阳明相对待乎？
曹颖甫《伤寒发微》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
阳明为病，胃热上熏脑部，心神恍惚，则为谵语；悍热上冲阙上，则为头痛；胃中热甚，灼咽与舌，则为渴饮。胃中燥急，伤足阳明脉络，其自胃口下循腹里，抵气街下髀关、抵伏兔、下膝膑者，一时短缩掣痛，而右足不良于行，浊阴从右降，故足阳明支脉独病于右。大肠与小肠交会处之盲肠，居脐右旁下一寸。此时急下以大承气汤，犹恐药力不峻，下后不能了了，惟太阳之传阳明，中下化燥而上膈犹湿，故仲师于阳明一证，往往以慎下为主要，反不似下利脉滑者，可以见证而急攻。设燥热不甚而下之太早，则上湿下陷，燥去寒生，即有身寒肢冷之变。救逆之法为四逆、理中。设太阳标阳未尽，下后与上膈湿痰并居心下，则有结胸之变。救逆之法，为大陷胸汤、丸及小陷胸、白散诸方。今皆无之，而但见心中懊憹，饥不欲食，但头汗出，直是气分之余邪，初非实证可比。胃中肝胆之液，因下后见损，阳明浮火由胃络上冲于心，则心中懊憹。《太阳篇》汗吐下后，虚烦不得眠，心中懊憹，与此正同。胃因下后空虚则易饥，消磨水谷之胃液，因下后见少，中气痞闷，上不得噫嗳呵欠，下不得转矢气，故饥不能食。《太阳篇》胸中窒即此证。但头汗出者，下后虚阳上僭，胆胃之热独行脑部故也。《太阳篇》火劫发汗，营卫两虚，厥阳独行，则但头汗出；阳微结于心下，则头汗出；发汗复下，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，中气不能外达，则但头汗出；本篇肝阴虚而胆火盛，胆胃阳热侵入血室，逼血妄行，则但头汗出。此证下后阴阳两虚，胆胃之火，随浮阳上行脑部，与以上各证相出入。以其余邪独留气分，故但需栀子以清里，豆豉以疏表，而诸恙可愈。固知病后余热，因正气未复，逗留中脘，外及肌表者，正不需白虎、泻心诸汤，即轻剂亦当奏效也。
恽铁樵《伤寒论辑义按》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
汪琥云：此亦阳明病误下之变证。阳明误下，邪热虽应内陷，不比太阳病误下之深，故其身外犹有余热，手足温，不结胸。手足温者，征其表和而无大邪；不结胸者，征其里和而无大邪。表里已无大邪，其邪但在胸膈之间，以故心中懊憹。饥不能食者，言懊憹之甚，则似饥非饥，嘈杂不能食也。但头汗出者，成注云：热自胸中，熏蒸于上，故但头汗出，而身无汗也。
张志聪云：栀豉汤解心中之虚热，以下交则上下调和，而在外之热亦清矣。
冉雪峰《冉注伤寒论》
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊依，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。(脉经、千金具，肌上有若字。康平本。不结胸，不作小条小字旁注，在手足温旁)
喻嘉言曰∶下之而外有热，心中懊侬，饥不能食，几成结胸矣。然手足温，则阳气未至伤陷，不结胸，则外邪原属轻微。着其人头汗出者，亦是膈中郁热上蒸所致，宜因其高而扬之，用栀子豉汤以彻其热，则阳得下通于阴，而周身濈然汗出，其余邪之留恋者，尽解可知矣。
柯韶伯曰；外有热，是身热未除。手足温，尚未濈然汗出，此犹未下前证，见不当早下也。不结胸，是心下无水气。知是阳明之燥化。心中懊侬，是上焦之热不除。饥不能食，是邪热不杀谷。但头汗出，而不发黄者，必火上炎；而皮肤无水气也。此指下后变证，夫病属阳明，本有可下之理。然外证未除，下之太早，胃虽下伤，而上焦火郁不达，仍与栀子豉汤吐之，心清而内外自和矣。
魏荔彤曰：表邪未全入里，乃即以为胃实，而遂下之，则其外仍有热，究不能随下药而荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温，而无濈然之汗出，则是在表者仍在表，而下之徒伤其里耳。即不至于全在太阳者。误下成结胸，而心中懊侬，饥不能食。但头汗出，其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上。其证已昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子汤，仍从太阳治也。
章虚谷曰；此阳明徐邪未净，而无燥屎者，下后有形实邪已去，则无胀满之证矣。尚有无形热邪散漫，故外有热而手足温，并非误下邪陷，故不结胸。而但心中懊侬，邪热肆扰。故饥不能食。其热由胃上蒸；而出头汗，故以栀豉汤，轻泄涌吐。使邪从上散也。
冉雪峰曰：按此条回顾前二二O条栀豉汤，完足前条未尽意义。自前条至此，计八条。首尾遥遥相应，两条不啻一条。中六条辨三项病机，出三种方治。此栏文气，颇与上栀豉道条相似，首尾连贯，一气相含，中起几个翻腾转折，文气波调，因之壮阔。吾人试将经论全栏，默识玩读，必可深领其旨趣。大抵阳明胃实；承气为正治，诸承气是治胃中，诸陷胸诸泻心白虎栀子等等，是治胃外。胃外而邪热固结。宜陷胸泻心。胃外面邪热散漫宜白虎栀豉。本栏首条胪举汗温针下的病变，而另出栀豉清法，是用栀豉在未下前。尾条未叙各证，在冠首阳明病下，紧接下之二字是用栀豉在艮下后，可见未下前，可用栀豉。巴下后。亦可用栀豉。首条提出必中懊侬，尾条亦提出心中懊侬。并无大评大渴等气分证象，故不主白虎而主栀豉，层层剔剥，整个可以会通。本条条文，下之，不言误不误，不言解未解，词意浑含。其外有热。外不是太阳外，是阳明外。阳明外证，本身热。此则热未全罢而尚有手足温。温与热，都不是坏证，也不是下后变证，乃阳明热气犹存，尚能外达和贯注外的热不大，内的热也不坚约。故不结胸。舍之心中懊侬，恰为邪热弥漫，扰乱心主，栀豉虚证方治，饥不能食，饥是下后胃中空虚轻度象征。不能食，言虽欲食而不能，中气败坏，诚恐陷萎随之。但头汗出，阴不得有汗，下后残馀，尚能与泻下药力争衡，汗出诸阳昭显头部。以上种种，活绘出半误不误，半虚半实。栀豉证恰当治疗，是经文原自明白。而注家羲于外为太阳，栀豉为吐剂。他释尽多透辟，此门终觉隔阈，注以明经，而经旨反因以晦，殊为憾事。显明的如是。奥颐当诺何，吾人读书。所以当高着眼孔。观察再观察，明辨复明辨，勿为注疏诸家所愚。
胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
“阳明病，下之，其外有热，手足温”，那么下之后外还有热，手足还有温，手足温说明有内热。手足厥冷，咱们说胃虚多寒嘛；手足要是热，那就是里有热。“不结胸”，（本条）他主要说的什么呢？这个也是下之太早了。这个由前面那几节来的，本来是阳明病白虎汤证，内里并不实，下之后，不但热不退，外还有热，手足还温，总而言之，必把热留下了，咱们说栀子豉汤就是“遗热不除”，药不对头，只是着伤其里，但是热不能退。所以不是说，药用过了还能治病，它不能治病了。所以外还有热，手足还温，这说明泻药用之不当，这应该是白虎汤证。
“不结胸”那句话搁这干什么呢？他是对着栀子豉汤说的。他不说是“反不结胸，应该结胸”，不是那么说法。这个栀子豉汤，你可以翻过来前面（所讲）看一下，他说“胸中窒，心中懊侬”，这都是栀子豉汤证。“胸中窒”不是结胸，他也觉得这地方发窒、窒塞，心中也懊侬，结胸证也心中懊侬，前面也有（讲过）。他那只是胸中窒而已，并不是结胸，这里的用意就是让你可以将栀子豉汤证和大陷胸汤证对照、鉴别，让你在临床上注意这几点。
这个人“胸中窒，也心中懊☒”，你给用大陷胸汤治疗，那可就坏了。“不结胸”三个字，有很多含蓄意思。就是我们在问病的时候主要注意胸中窒，你摁摁他心下的地方，要实者他拒按，不光“懊☒胸中窒”而已。大陷胸证可不然，你不按他的心下也疼，你要按他更疼，而且按之石硬，所以这个地方他就让你鉴别。
“饥不能食”，他有热、饥，但这种饥是客邪之热，所以我们方才说“胃中空虚，客气动膈”的这种热。不是胃气强，不是胃本身挺亢奋的，不是的。所以有热（客邪之热）它也能饥，但他是不能食。
“但头汗出”，这种热往上攻，头也出汗。
这是指栀子豉汤证。这一段也应（与）上面三阳合病及之后那两大节（219、221条），所以不应该下而下，热不能除的。那么最容易辨证的就是栀子豉汤证，而遗留虚热不去，这个虚热是中医的看法，就是胃中不实。那么要按照现在来看，总是在食道、胸膈这块有些炎症，这拿西医说的。食道炎或者什么东西啊，心中懊侬等，它总是有热象，古人说反而胃里没东西了，所以这个是虚烦、虚热。但（我认为）这个方子不治虚的，栀子这个药是苦寒药，如果真正像咱们说的虚劳那个虚，用这个药的机会很少，它不治那个虚（虚实之虚），它就是冲着阳明病的“胃家实”说的（此虚烦乃与“实结”相对应，本质乃实证）。
任应秋《伤寒论语译》
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊依，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
【校勘】《脉经》《千金翼方》：“饥”字上有“若”字。
【串解】汪琥云：“此亦阳明病误下之变证。阳明误下，邪热虽应内陷，不比太阳病误下之深，故其身外犹有余热，手足温，不结胸，手足温者，征其表和而无大邪，不结胸者，征其里和而无大邪，表里已无大邪，其邪但在胸膈之间，以故心中懊。饥不能食者，言懊之甚，则似饥非饥，嘈杂不能食也，但头汗出者，成注云，热自胸中熏蒸于上，故但头汗出而身无汗也。”
这是阳明误下变证的轻者，所以仅用栀子豉汤肃清胸中的余热。
365站群【语译】阳明病服泻下药太早了，所幸表热虽受到阻遏，还不太甚，手足还有余热，里热虽没有完全肃清，但并没有充血结胸的情况，只是胃里感到烦闷不舒服，嘈杂不想吃东西，一阵阵地头上出汗，正合用栀子豉汤清热解烦。
刘渡舟《伤寒论诠解》
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
【解析】本条补述阳明病热郁胸膈的证治。
“阳明病”，在此指阳明经表之证。既然邪在经表，治当以汗法宣透，使邪气从外而解。如果误用下法，则在经之邪不解，乘机内陷而化热。邪热内陷胸膈，若与痰水相结，可形成结胸证；若不与痰水结，而热邪郁于胸膈，则外见身热、手足温；郁热扰心，则“心中懊憹”；郁热影响胃气不和，所以“饥不能食”，热能消谷，故知饥而有饥饿感；但属郁热，胃气被抑，故虽饥而不能食，此与胃家虚寒的不欲食，而无饥饿感者不同。“但头汗出”是被郁之热不能向外散发而上熏所致，此又与阳明燥热的周身或手足汗出濈然者有别。根据火郁则发之的治疗法则，当治以栀子豉汤清透胸膈之热则愈。柯韵伯认为：此种心中懊憹之证，是“上焦火郁不达”，所以服栀子豉汤后，必然要吐，吐则火郁得发，邪气因之而解。
本条承第234条补述了阳明病热郁胸膈的证候。再与第235条的白虎加人参汤证，第236条的猪苓汤证联系起来看，则都属阳明病的里热证，但尚未构成胃家实。从病情看，在上的栀子豉汤证为火郁；在中的白虎加人参汤证为胃燥；在下的猪苓汤证为水结。此阳明清法三方，即前述柯韵伯所谓阳明病热证的“开手三法”。栀子豉汤证与白虎加人参汤证的主要鉴别点在于：栀子豉汤证见心中懊憹，头汗出等证，病变部位较高，且偏于外，处在太阳与阳明的表里交界处，所以柯韵伯称其为“半表半里”证。白虎加人参汤证是阳明里热证，热邪由里向外蒸腾，故见烦渴引饮，周身汗出等证，病变部位偏里，而且热势也重，且有气津两伤的表现。
倪海厦《伤寒论》
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
热在中焦，所以用栀子豉汤，如果热在上焦的时候，用去中焦或下焦热的药都不会好，所以要分上、中、下。如果结胸的话就是大小陷胸汤。
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