2024年4月10日  星期三  晴

      方证辨证指临床证候只要与仲景方剂的描述相契合（有时但见一证便是 ），即可信手拈来 ，而不必受八纲、脏腑、病因等辨证方法的限制。确实，运用经方时，若对张仲景书中条文烂熟于心，很容易抓住主症 ，做到方证对应也并非难事 。但是如果死板机械的方证对应，照葫芦画瓢的方证对应，若不分清病机，或不认真辨析症状的条件性，难免误诊误治。临床方证还需与辨证论治相结合，融汇贯通，合而用之则俱美。

      近几日，师父诊治的几个病人，具有典型的 “特征症”，瞬间出方，真有“文章本天成，妙手偶得之”之趣。

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     2024年4月7日西安益群堂

     关键词：辗转反侧，柴胡加龙骨牡蛎汤

     张某，女，54岁。2024年4月7日出诊：胸腔胀闷无力五个月，失眠，辗转反侧，右附件肿，化疗4次，舌红苔薄脉弦。

      处方：柴胡加龙骨牡蛎汤

     方药：柴胡15克，黄芩12块，姜半夏15克，桂枝10克，茯苓15克，人参10克，生龙骨15克，煅牡蛎15克，生大黄6克，大枣6枚，珍珠母30克（代铅丹），秦艽15克，防风15克。

     《伤寒论》107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者柴胡加龙骨牡蛎汤主。”

      师父道：失眠，有身体不适进而影响睡眠者。轻则辗转反侧，重则转都转不过来。附件肿瘤本身就是小柴胡汤证，据此条文证用此条文方。

      2024年4月8日西安脑科医院分院

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      关键词：胃口灼热，小陷胸汤

      曾女士，30岁。2024年4月8日初诊：胃口灼热起病2月，住院9天，右肺下叶癌，伴多部位淋巴结转移，面赤，胸闷，咳嗽，气短，痰少，痰黄稠，食少，食不下，心急眠差，二便可，舌暗红，苔白脉滑数。

      辨病：小结胸病，肺痿。

      处方：小陷胸汤，海白冬合汤。

     方药：黄连12克，姜半夏15克，瓜蒌30克，栀子12克，枳实30克，厚朴30克，海浮石30克，白英30克，麦冬30克，百合30克，人参12克， 土贝母20克，浙贝母15克，瓦楞子30克，海蛤壳30克，升麻30克，鳖甲20克，内金30克。

     《伤寒论》138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。

      师父说：“痰热互结胸下，你按一下病人”。患者果然甚痛。虽无舌红苔黄厚，仍可用陷胸，原发病海白冬合汤，加化痰散结药，面赤升麻鳖甲汤。一气呵成。

       2024年4月8日西安易圣堂

       关键词：大便后嘈杂懊恼乏力没劲，栀子甘草豉汤证。

       胡某，女，52岁。

      2024年3月8日初诊，呕吐食少2月，腹泻2次/日，果酱果冻状，面色黄，经闭4年，自排怀孕，小腹疼痛，心电图、B超（-），表情淡漠，潮热感，手脚心热，以前口苦，现在不苦，偶胸口闷，食少，失眠，舌淡红苔薄脉弦。

      处方：小柴胡汤，痛泻要方。

     方药：柴胡12克，黄芩12克，姜半夏12克，党参12克，生姜9克，大枣20克，甘草10克，葛根15克，枳实15克，白芍10克，木香10克，吴茱萸6克。

      2024年4月8日复诊：食增！吐止！月经未来，乏力，偶小腹及骶会阴疼，小腹接近耻骨处疼痛，心悸，心慌，气短，大便后嘈杂懊恼.乏力没劲，大便时疼且有不消化食物，舌红苔薄脉弦 。

      处方：栀子15克，淡豆豉12克，炙甘草15克，海螵蛸30克，茜草12克，椿皮30克，槐花30克，地榆30克，元胡12克，党参15克，茯苓12克，乌药12克。

     《伤寒论》第76条“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之”。

      师父认为，大便后用力气，人体气力消耗了，这种心中懊恼，就是栀子甘草豉汤证，甘草可扶正气，倍力。

       2024年4月9日西安颐康堂

      关键词：“手足自温”，手太阴肺经

      霍某某，女，70岁。

      2024年3月9日初诊：肺结节，甲状腺结节1.2cm。

     2024年4月9日复诊：肺结节，甲状腺结节，乏力，气短，刚睡觉脚凉穿袜子睡觉（太阴肺），半夜脚烧的很，又需把脚伸出被子，凉一会才舒服，手也温不了，口干，咽喉不利，白稀痰（不停的吐），头汗，鼻痒，喜捏鼻，鼻尖红，无鼻涕，服药矢气多，舌红少津，有裂纹，脉数。

      上方加麻黄6克，葛根20克“轻可去实，麻黄、葛根之属是也“。

     处方：海浮石30克，白英30克，麦冬30克，百合30克，生晒参片12克， 瓦楞子15克，土贝母20克，浙贝母15克，瓜蒌30克，王不留行30克，青皮10克，连翘15克，路路通20克，蒲公英30克，夏枯草30克，漏芦10克，甘草10克，柴胡12克，生黄芩12克，姜半夏15克，生晒参片12克，干姜6克。

      师父讲到：“手足自温”在《伤寒论》出现过2次，第187条与第278条，此患者自述，刚睡觉脚凉需穿袜子睡觉，半夜脚烧又需蹬开被子，是对“手足自温”的进一种解释，结合到病人有肺结节，此病人“系在太阴”与太阴相连，“太阴”是指手太阴肺经。因为如果是足太阴脾经，手足自温的话应该用“四逆辈”啊？仲景当时也考虑到“手足自温，是不是和手太阴肺经有关系呢？思考不成体系，也记录了下来。就像第32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”手太阳小肠经受凉了拉肚子，这与阳明有什么关系呢？医圣也会有时代的局限性。

      师父道：我们研究经典是让病人说话，病人怎么说？再看仲景怎么说，现在新兴的叙事医学就是让患者说话听医生讲故事。

      辨证论治讲求理、法、方、药 的连贯性，理明，法彰，方出，药随，或谨守病机，各司其属。至于方证对应 ，则讲求方药与证候，尤其是主症或特征性证候的针芥相投，丝丝入扣。因次，倘能在辨证论治时结合方证对应 ，便容易突出主症或抓住特征性证候，从而遣造高效方药，使辨证论治真正落到实处；另一方面，倘能在方证对应时结合辨证论治，便容易准确地掌握病机，各有短长，分而用之则长不掩短，合而用之则扬长补短，更上一层楼。事实上在辨证过程中这些因素还是经过医师思考过滤的，并不是简单地对号入座。只不过这种处理极快，往往是不言而喻。

      师父常感叹：背诵伤寒不是拿概念死背，虽然过去了2000年，事儿还是那些事，人还是那种人，病还是那些病。跟诊的效果决定于自身的基础，你们还需背经典啊！

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