世界卫生组织（World Health Organization，WHO）国际癌症研究机构最新发布的数据显示，乳腺癌现已成为全球发病率最高的恶性肿瘤，严重危害广大女性的身心健康。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会2007年首次制订《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2007版）》以来共更新8版，指南一直与时俱进，兼顾证据的权威性、知识的前沿性和在广大基层医疗机构的适用性。本次制订的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》在2021年版的基础上进行了相应的更新，纳入了乳腺癌诊断和分类的新理念、精准治疗的新工具、手术操作的新规范和综合治疗的新方案，旨在为乳腺癌防控及诊治领域的医务工作者提供指导和依据。

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乳腺癌病理学诊断报告规范标本类型及固定1、标本类型 日常工作中常见的乳腺标本类型包括空芯针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本和各种手术切除标本［乳腺肿物切除术、乳腺病变保乳切除术、乳腺单纯切除术和乳腺改良根治术标本、 前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）标本、腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）标本］。2、标本固定穿刺或切除后的乳腺组织应立即固定（不得超过1h）。应选择足够的磷酸盐缓生理盐水液配制的4%中性甲醛固定液。对于切除标本，应将其每隔5mm切开，宜用纱布或滤纸将相邻的组织片分隔开，以保障固定液的充分渗透和固定，固定时间6 ~ 72h。病理学诊断分类、分级和分期方案1、组织学分型目前，乳腺癌的病理学诊断已从形态学结合免疫组织化学发展为形态学-免疫组织化学-分子生物学特征相结合。精准的组织学分型对患者的预后判断、治疗决策也有重要的指导作用。如大部分三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）恶性程度高、预后差，但也有一些低度恶性的TNBC生物学行为相对惰性，如分泌性癌、低级别腺鳞癌、纤维瘤病样梭形细胞癌、经典型腺样囊性癌等。对这部分低度恶性的TNBC，除非有病理学检查证实的淋巴结转移，否则无需给予全身治疗。组织学分型主要依据第5版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）乳腺肿瘤分类（附录Ⅴ-B），某些组织学类型的准确区分需行免疫组织化学和（或）分子病理学检测后确定。部分组织学类型的乳腺癌具有独特的分子生物学特征，例如分泌性癌常伴有ETV6-NTRK3基因重排、经典型腺样囊性癌常有MYB-NFIB重排、低级别黏液表皮样癌常有CRTC1-MAML2重排、极性翻转的高细胞癌常伴有IDH2基因突变。

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2、组织学分级浸润性乳腺癌和DCIS的组织学分级参见附录Ⅴ-C。

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组织学分级是重要的预后因素。推荐采用Nottingham分级系统对浸润性乳腺癌进行组织学分级。根据腺管形成的比例、细胞的异型性和核分裂象计数三项指标分别独立评估，各给予1 ~ 3分，相加后根据总分将浸润性癌分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级三个级别。腺管分化程度的评估针对整个肿瘤，需要在低倍镜下评估。只计数有明确中央腺腔且由有极向肿瘤细胞包绕的结构，以腺管/肿瘤区域的百分比表示。细胞核多形性的评估要选取多形性最显著的区域。该项评估参考周围正常乳腺上皮细胞的细胞核大小、形状和核仁大小。当周边缺乏正常细胞时，可用淋巴细胞作为参照。当细胞核与周围正常上皮细胞的大小和形状相似、染色质均匀分布时，视为1分；当细胞核比正常细胞大，形状和大小有中等程度差异，可见单个核仁时，视为2分；当细胞核的大小有显著差异，核仁显著，可见多个核仁时应视为3分。只计数明确的核分裂象，不计数核浓染和核碎屑。核分裂象计数区域必须根据显微镜高倍视野的直径进行校正。核分裂象计数要选取增殖最活跃的区域，一般常见于肿瘤边缘，如果存在异质性，应选择核分裂象多的区域。3、乳腺癌的分期参见AJCC第8版乳腺癌分期系统。包括传统的解剖学分期和预后分期。解剖学分期包括肿瘤的大小、累及范围（皮肤和胸壁受累情况）、淋巴结转移和远处转移情况。肿瘤大小的测量有多种方法，包括临床体检、影像学评估、病理大体测量和显微镜下测量。乳腺癌分期中涉及到的肿瘤大小是指浸润癌的大小。由于体检、影像学及大体检查均无法区分浸润性癌和DCIS，因此显微镜下测量应该是最准确的测量方式。如果浸润性癌范围较大，无法用一个蜡块全部包埋，则以巨检时的肿瘤大小为准。若浸润性癌病灶局限，可以用一个蜡块全部包埋，肿瘤大小以显微镜下测量的尺寸为准。⑴ 如果肿瘤组织中有浸润性癌和原位癌两种成分，肿瘤的大小应该以浸润性成分的测量值为准。⑵ 原位癌伴微浸润：出现微浸润时，应在报告中注明，并测量微浸润灶最大径；如为多灶微浸润，浸润灶大小不累加，需在报告中注明为多灶微浸润，并测量最大浸润灶的最大径。⑶ 对于肉眼能确定的发生于同一象限的两个以上多发性肿瘤病灶，应在病理学检查报告中注明为多灶性肿瘤，并分别测量大小，以最大浸润病灶作为分期依据。⑷ 对于肉眼能确定的发生于不同象限的两个以上肿瘤病灶，应在病理学检查报告中注明为多中心性肿瘤，并分别测量大小。⑸ 如果肿瘤组织完全由DCIS组成，应尽量测量其范围。淋巴结状态是决定乳腺癌患者治疗和预后的重要因素，要特别仔细观察淋巴结的转移数目，从而作出准确的pN分期判断。预后分期是在传统解剖学分期基础上增加生物学信息，是解剖学分期的完善和补充。4、免疫组织化学和肿瘤分子病理学检测及其质量控制⑴ 应对所有乳腺浸润性癌病例进行雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）的免疫组织化学染色，HER2 2 病例应进一步行原位杂交（in situ hybridization，ISH）检测。对DCIS也建议进行ER、PR及HER2免疫组织化学染色。ER、PR的病理学报告需包含阳性细胞强度和百分比。ER、PR检测参考中国《乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（2015版）》（参见附录Ⅴ-D），ER/PR阳性定义：≥1%的浸润性癌细胞呈阳性染色；当阳性细胞1%~10%时为ER/PR低表达。HER2检测参考中国《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》（附录Ⅴ-E）。HER2免疫组织化学检测结果为IHC 1 或IHC 2 /ISH无扩增的局部晚期/晚期乳腺癌患者也可能从ADC药物治疗中获益。目前大多数研究将IHC 1 和IHC 2 /ISH无扩增者定义为HER2低表达。随着循证医学证据的不断积累，此定义有可能会发生改变。以下几点建议也许有助于区分 IHC 0和IHC 1 ：① 严格按照指南标准进行判读。② 应在高倍（40×）镜下区分判读HER2 IHC 0和1 。③ 对于IHC 0/IHC 1 临界值附近的病例，可考虑请第二位病理科医师进行判读。④ 建议采用不同梯度表达水平的外对照（包含IHC 1 ）。⑤ 需关注检测前、检测中和检测后的全流程质控。 

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⑵ 应该对所有乳腺浸润性癌进行Ki-67增殖指数检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告。⑶ PD-L1检测：目前临床研究中采用的PD-L1检测是一套完整的系统，包括抗体、检测平台和判读系统。目前TNBC中PD-L1检测常用的抗体为22C3（DAKO），判读采用CPS评分。报告中应标明检测平台、抗体克隆号及评分方式。⑷ 可进行肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）报告。⑸ 开展乳腺癌免疫组织化学和分子病理学检测的实验室应建立完整有效的内部质量控制体系，具有合格资质的病理实验室应满足以下条件：① 应建立完善的标准操作程序，并严格遵照执行，做好每次检测情况的记录和存档工作。应开展同一组织不同批次染色结果的重复性分析。检测相关的仪器和设备应定期维护、校验。任何操作程序和试剂变化均应重新进行严格的验证。② 从事乳腺癌免疫组织化学和分子病理学检测的实验技术人员和病理学医师应定期进行必要的培训、资格考核和能力评估。③ 实验室外部质控可通过参加有关外部质控活动来实现。外部质控的阳性符合率和阴性符合率应达到90%以上。外部质控活动推荐每年参加1~2次。不具备检测条件的单位应妥善地保存好标本，以供具有相关资质的病理实验室进行检测。5、病理学检查报告内容及规范乳腺浸润性癌的病理学检查报告（参见附录Ⅴ-F）应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无并存的DCIS、有无淋巴管血管侵（lymphovascular invasion，LVI）、切缘和淋巴结情况等，还应包括ER、PR、HER2表达情况及Ki-67增殖指数。若为治疗后乳腺癌标本，还应该对治疗后反应进行病理学评估。DCIS的病理学诊断报告应报告核级别（低、中或高级别）和有无坏死、钙化、是否伴有微浸润、是否伴有小叶原位癌、Paget病等其他病变、前哨淋巴结情况、手术切缘情况以及ER、PR和HER2表达情况。对癌旁良性病变，应明确报告病变名称或类型。对保乳手术标本的评价应包括大体检查及显微镜观察中肿瘤距切缘最近处的距离、若切缘阳性，应注明切缘处肿瘤的类型。LVI需要与乳腺癌标本中经常出现的组织收缩所致的腔隙鉴别。相对而言，收缩腔隙在肿瘤组织内更常见，而在肿瘤主体周围寻找LVI更可靠。

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乳腺癌全身治疗指南乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南1、乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的人群选择HER2检测和结果判定标准：⑴ HER2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER2药物疗效的预测指标。 ⑵ 抗HER2靶向药物治疗的适应证是HER2阳性浸润性乳腺癌。⑶ HER2阳性的定义，按照中国《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》，为免疫组织化学检测3 或ISH检测阳性。⑷ 如果患者免疫组织化学检测显示HER2为3 ，可以直接判断为HER2阳性；如果免疫组织化学检测结果HER2为2 ，应该再进行ISH检测以明确HER2状态。如免疫组织化学检测结果HER2为1 或HER2为0，则判断为HER2阴性。⑸ HER2 ISH检测标准。HER2/CEP17比值 ≥2.0且HER2基因拷贝数≥4.0，或HER2/CEP17比值＜2.0且HER2基因拷贝数≥6.0则可判断为HER2阳性；比值≥2.0且HER2基因拷贝数＜4.0，或比值＜2.0且HER2基因拷贝数＜4.0判断为HER2阴性。比值＜2.0且HER2基因拷贝数为4.0 ~ 6.0时，病理学专家宜增加计数细胞数量且结合免疫组织化学检测结果最后确定HER2状态。HER2检测及判读标准详见《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》。HER2免疫组织化学检测判读标准、HER2双探针ISH检测判读标准见附录Ⅴ-E。晚期乳腺癌解救性全身治疗晚期乳腺癌包括无法根治性手术的局部晚期乳腺癌和转移性乳腺癌，属于可治疗但通常不可治愈的疾病。其治疗主要目的是延缓疾病进展、提高生活质量和延长生存期。应尽可能在决定治疗方案前对复发或转移部位进行活检，尤其是孤立性病灶，以明确诊断和重新评估肿瘤的ER、PR和HER2状态。鉴于HER2在乳腺癌病程中呈动态变化，对于HER2零表达状态患者，建议再次活检以重新评估HER2表达水平。晚期乳腺癌以全身治疗为主，具体治疗方案应根据不同分型、相关生物标志物、前期使用药物、循证医学证据和药物可获得性等制订治疗方案。局部治疗，如手术和放疗在初治为Ⅳ期乳腺癌中的价值还不明确。只有当全身药物治疗取得较好的疗效时，才可考虑姑息性的局部治疗，以巩固全身治疗的效果。局部及区域复发而没有远处转移的患者，对于经过全面评估后认为适合根治性局部治疗的局部区域复发的乳腺癌患者，应当给予根治性治疗。HER2阳性晚期乳腺癌治疗晚期乳腺癌抗HER2治疗的人群选择HER2阳性的复发或转移性乳腺癌。HER2的规范化检测和阳性的判定应参照ASCO/CAP指南或中国相关的指南。HER2阳性是指免疫组织化学法检测结果3 ，或2 且ISH法检测结果阳性。原发灶和转移灶之间、多次转移灶之间如HER2检测结果不一致的，以最近1次的转移灶检测为准，同时考虑到HER2状态的时空异质性，不完全排斥在即使最近1次转移灶检测HER2转阴的情况下，继续谨慎选择抗HER2治疗并持续监测疗效。晚期乳腺癌抗HER2治疗前准备：准确的HER2检测，必要时将蜡块或白片送往国内广泛认可的医院病理科进行复核。有条件时尽量行转移灶的再次活检，以明确转移灶HER2状态。本文仅摘取乳腺癌分子病理HER2检测相关内容供各位老师参考，全文见附件中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）.pdf 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。